市场前沿 | 从循证医学到循证科学
- 2020-12-17 11:52:00
- 喻佳洁 李琰 陈雯雯 李幼平 原创
作者:四川大学华西医院中国循证医学中心 喻佳洁 李琰 陈雯雯 李幼平
1. 从循证医学到循证科学的必然性
1.1 临床证据数量和质量的共同提升
随机对照试验(randomized control trial,RCT)和系统评价(systematic review,SR)是 EBM 临床最佳证据的主要来源。截止2018年12月中旬,Cochrane 图书馆共收录发表临床试验 567144个,其中近两年发表数量高达 35691个;收录发表的系统评价7841个,计划书 2456个。
在临床证据数量剧增的同时,把关证据质量的工作也在同步进行,其中最有效的策略是对临床研究的全程质控。包括:① 强调临床试验预注册,同时申明原始数据共享计划。② 规范医学研究报告内容、标准和流程。③ 科学转化。循证实践最重要的环节是如何使用证据。④动态监测、持续改进。建立科学完整的评价指标体系,开展循证实践前后的绩效评估,把关转化质量,做到研、学、产、用、评价一条龙,持续改进,止于至善。
1.2循证指南成为各国临床实践的正确指引
临床实践指南是EBM临床实践的重要组成部分,帮助临床工作者将高质量临床证据转化为临床实践的指导意见。随着EBM的发展,指南也由最初基于专家意见汇总过渡到循证指南或证据驱动的指南。循证指南制定中临床专家与方法学家合作,采用规范的方法检索和评价研究证据,结合专家意见和患者意愿,在此基础上形成指南。目前,全球每年发表的实践指南正在快速增长。1996~2016 年间,MEDLINE共收录指南 20 023 篇,中国医学期刊共发表指南664 篇。截止 2018年 11 月底,全球最有影响力的2个指南数据库GIN(guideline international network)和美国国立指南库(national guideline clearing,NGC)分别收录指南6300余部和1700余部。
1.3以证据为基础的 EBM 思维模式得到广泛认同
EBM 诞生伊始主要关注临床治疗、预防、诊断、预后等临床医学领域的问题;1997年前后,公共卫生领域里的循证卫生保健(evidence-based healthcare,EBHC)理念逐渐成熟,主要关注和致力于解决公共体系、公共产品、公共服务等公共卫生领域的问题;2004 年前后,循证理念在诸多非医学范围内流行,开始形成循证科学,主要关注决策的科学性和成本效果,重视第三方对决策质量和效果的循证评价。2007 年,BMJ 邀请全球读者投票评选自 1840 年创刊以来医学突破,EBM 位列第八位。这说明以证据为基础的 EBM 思维模式已经得到广泛认同。
1.4 Cochrane 和 Campbell 协作网的国际影响
1993 年国际 Cochrane 协作网成立,2015 年更名为 Cochrane,旨在通过生产高质量、与特定需求相关,且可获得的系统评价来促进循证卫生健康决策,其生产的系统评价均收录在 Cochrane 图书馆中。国际主要指南开发机构,如英国 NICE、苏格兰校际指南网络和 WHO 均明确认定 Cochrane 图书馆为检索现有系统评价的主要数据库来源。Cochrane目前拥有来自 130 多个国家,超过 37 000 名志者。其全球合作伙伴包括 WHO、AllTrials、Campbell协作网、国际指南网络和维基百科。
2002 年国际Campbell 协作网成立,其主要任务是与 Cochrane 合作,为社会、心理、教育、司法犯罪学及国际发展政策等非医学领域提供科学严谨的系统评价决策依据,其生产的证据收录在Campbell 图书馆。目前 Campbell 协作网的合作机构包括挪威健康服务知识中心、康考迪亚大学学习及展现研究中心、循证决策与实践信息协作中心、国际干预效果评估组织、宾夕法尼亚大学犯罪学中心和多伦多大学社会工作研究小组。
2 从循证医学到循证科学的可行性
2.1 EBM在医疗相关领域的广泛应用
基于循证方法学对药学专业学生科研和实践的重要性,美国 Purdue 大学、Creighton 大学药学院、英国 Aston 大学及澳大利亚Griffith 大学药学院等专门开设了循证药学在校教育课程或要求药学专业学生掌握循证药学实践技能。但国内循证药学教育培训起步较晚,在全国 205 所开设了药学专业的高等院校中,仅四川大学华西临床医学院、遵义医学院等少数高校开设了循证药学课程。
2.2 EBM在社会科学领域的应用
1999 年 Gambrill 最早提出在社会工作中引入循证概念。2004 年中国学者何雪松和陈树强教授提出:“循证实践是推动社会工作在中国发展并获得社会认同的一个可能策略”。2015 年开始在全国各地举办了循证社会工作研究方法高级研修班。2017 年开始发表系列文章介绍中国社会工作引入循证理念和方法的必要性和研究现状,并开展了系列的社会工作相关研究。目前国内已有 8 个课题组开始循证社会工作相关研究以推动中国循证社会工作研究与国际接轨。
3. 从循证医学到循证科学:我们的思考
现代社会的具体问题大多具有综合性与复杂性,导致知识生产专门化和知识需求综合化矛盾日益突出,需要整合科学技术和人文社会科学集体智慧,是促使跨学科研究得以产生的重要原因。跨学科研究是一项提出、回答或解决某个问题的过程的涉及面和复杂度均超过了某个单一学科所能处理的范围,必须借鉴各学科视角,整合其见解,形成更加综合的理解以拓展我们的认知。提供专业、有效服务的首要前提是应用科学方法证明该服务的有效性。故开展可转化的科学研究首先应找到高质量的研究证据,然后设计干预措施,通过建立证据转化平台来传播有效干预措施,最后由专业机构和学术界合作评估和改善。
因此,提高科学研究解决社会问题的有效性和可转化性,打破原有的科学局限、综合判断并应有高质量证据势在必行。EBS 的概念将极大地拓展循证方法学和思维模式的应用空间,其与人文社会科学的结合也必将提升社会科学研究的质量和可转化效能。